jueves, 13 de marzo de 2014

Erupción generalizada en paciente de 15 años

Caso presentado por la Dra.Carla Sebastia Puertas.R1 de MFyC.
Tutora: Dra.MªCarmen Gandía Moya.

Varón de 15 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No alergias medicamentosas conocidas.

Acude a Urgencias por aparición de una erupción corporal desde hace 24 horas empezando por las mejillas y extendiéndose por el resto del cuerpo progresivamente, junto con odinofagia y fiebre de hasta 38.5ºC. Refiere también, dos días antes, la aparición brusca de una adenopatía a nivel cervical izquierda, dolorosa a la palpación, en tratamiento con AINES desde entonces.

Exploración física:
Tª 38 ºC, TA 125/66 mmHg, Fc 136 lpm, Sat O2 98%.
Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen anodino.
MMII sin edemas.
Orofaringe: hiperémica sin placas de exudado.

















Ante este cuadro clínico en la consulta, ¿cuál sería vuestra primera actitud a seguir? ¿Qué primer diagnóstico diferencial nos podríamos plantear?

14 comentarios:

  1. Otro caso chulo! Antes de poneros qué pienso voy a hacer algunas preguntas...
    1. Ha utilizado nuevos productos sobre la piel? Colonias o similar...
    2. Son lesiones pruriginosas?
    3. Se ha expuesto a mercurio recientemente? Prácticas en el instituto o ruptura de termómetros en casa?

    Lo que yo veo en las fotos es un exantema generalizado sobre base eritematosa y congestiva, con versículo-pústulas. Me planteo tres diagnósticos diferenciales, por un lado una mononucleosis por la presencia de odinofagia, fiebre y adenopatía. En contra está el hecho de que no hay esplenomegalia y no ha habido tratamiento con antibiótico que justifique el exantema; en cualquier caso le solicitaría un monosticon.
    La segunda entidad en la que pienso es en una pustulosis exantemática generalizada aguda, que se manifiesta con lesiones que se me parecen a las de la foto, fiebre y adenopatías. Suele ser desencadenada por una exposición a fármacos o infecciones, normalmente urinarias o VEB, aunque clásicamente se había descrito como una sensibilización a la exposición de mercurio. Pienso que es la opción más acertada, solicitaría una visita urgente/preferente por el dermatólogo y la posibilidad de hacer una biopsia.
    Como tercera opción me planteo una psoriasis pustulosa, que también se presenta como pústulas sobre base eritematosa. Generalmente sobre una psoriasis previa, aunque las formas generalizadas se pueden presentar de novo como respuesta a una infección o medicación puesta en días previos (habitualmente antibióticos o AINES). En este caso también haría falta una biopsia...

    Lo primero que haría sería quitarle el ibuprofeno, haría analítica con hemograma, bioquímica con PCR y la prueba del monosticon. Solicitaría una biopsia de forma urgente/preferente. Como tratamiento me plantearía el uso de corticoides.

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  3. Me inclino por la Mononucleoisis pero las lesiones en brazo y cara son demasiado evidentes a diferencia de en el resto del cuerpo.... ¿alergia por colonia, cremas ... etc? (el mercurio me parece dificil.).
    Y nada que añadir a la excelente descripción de la Dra. Robles. ¡Salud!

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  4. Indagando sí que nos contó que había estado expuesto al mercurio la semana previa en prácticas del instituto. En principio nada de alergias a colonia, cremas nuevas, etc...
    Las lesiones sí que las contaba como algo pruriginosas.

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  5. Estaba esperando a ver si se anima algún residente más a comentar ,ya después de pasadas Fallas.
    Yo empezaría por algo más sencillo. Preguntaría si ha recibido alguna vacuna, si tiene algún enantema, cómo tiene la lengua, si tiene palidez perioral, si se le ha hecho alguna prueba antigénica rápida como strep A,cultivo exudado faríngeo.
    Y , con odinofagia, adenopatía dolorosa, fiebre y ese exantema malar y en resto del cuerpo, añadiría a los dcos posibles y mas probables la etiología bacteriana por estreptococo como escarlatina o erisipela, puesto que puede haber amigdalitis estreptoccócicas sin exudado y amigdalitis con exudado víricas.

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  6. Preguntaría por estado vacunal y si ha viajado o le ha picado algún insecto. También haría dco diferencial con resto de enfermedades exantemáticas.
    Pediría cultivo de exudado faríngeo . Daría paracetamol como antitérmico. Y,
    si se confirmase en el cultivo faríngeo, el tratamiento sería penicilina. En caso de ser alérgico, clindamicina

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  7. De todas las exantemáticas, que por cierto, efectivamente hay que hacer diferencial con ellas, yo me inclino más por la erisipela... No me parece una escarlatina, por las lesiones que veo. En cualquier caso, efectivamente haría el frotis faríngeo. Por otro lado, seguiría quitando el ibuprofeno y todo lo que ya había puesto :) y sigo apostando por la posibilidad de la pustulosis porque las lesiones me la recuerdan un montón!
    Vaaaaa, que escriba más gente, que estoy muy intrigada en el tema!

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  8. ¡Qué malignas sois, poniendo un caso de Derma!
    Resumiendo: varón, 15 años, sin antecedentes de interés (salvo exposición a mercurio la semana previa), presenta adenopatía laterocervical que se trata con AINES y a los dos días inicia fiebre, odinofagia y erupción discretamente pruriginosa de origen en mejillas que se extiende al resto del cuerpo en 24 horas.
    1) Necesitaría información sobre el contexto epidemiológico: ¿tenemos información de algún brote actual? ¿Niños enfermos en los colegios?
    2) Ampliaría la historia clínica:
    - Exposiciones: picaduras, viajes, excursiones al campo, otros fármacos, vacunas recientes, prácticas de riesgo, contacto con personas enfermas… ¿cómo fue la exposición al mercurio?
    - Estado vacunal
    - Fundamental conocer si existe afectación general
    - Síntomas asociados y caracterización: comportamiento de la fiebre, síntomas neurológicos –cefalea-, ORL, respiratorios, abdominalgias, diarrea, artralgias, etc.: comportamiento y relación con la aparición de la erupción.
    3) Descripción de la erupción: parece un exantema maculopapular/¿pustuloso? de predominio en cara y extremidades, evolución centrífuga (¿?), con afectación palmar, ¿correcto? Asocia enantema orofaríngeo. ¿Hay otras lesiones cutáneas (picaduras, mancha negra, petequias…) o en mucosas (conjuntival, labios, orofaríngea, genital…)? ¿Hay descamación de las lesiones? ¿Hay más adenopatías?

    De entrada, una erupción con la extensión que se ve en las fotos que se ha instaurado en tan poco tiempo me pone en alerta. La presencia de fiebre también. La FC de 136 lpm en una persona de esta edad podría justificarse por la fiebre, pero incluso así me parece alta. Me faltaría conocer el estado general y otros datos de alarma (petequias, cefalea…), pero sin disponer de más datos y pruebas complementarias (prueba antigénica rápida), remitiría al niño para valoración urgente por Pediatría.

    En cuanto a diagnósticos posibles… puf! Cualquier cosa. Infecciosa, lo más probable, aunque podría también ser medicamentosa. Jaja, con esto no estoy diciendo nada, pero me espero a conocer la respuesta a las preguntas antes de mojarme más ; )

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  9. Leti:

    Un caso muy curioso!! Poco más puedo añadir a las respuestas que habéis dado ya, la verdad...

    En cuanto a la historia clínica, como dice Ana, preguntaría por cual es el tipo de exposición al mercurio al que ha sido sometido, y, si ha sido en unas prácticas del cole, hay algún niño más que esté afectado?? que presente las mismas características???

    Es muy importante conocer también el grado de afectación del estado general. Y la FC a mi también me había llamado la atención, ya que aunque la fiebre podría justificarla, aún así me parece algo elevada...

    En cuanto al diagnóstico diferencial, deberíamos plantearnos realizar el diagnóstico diferencial con las exantemáticas, se podría tratar de la erisipela, que encajaría bastante con el cuadro clínico que presenta. No había visto una pustulosis exantemática generalizada, pero revisando datos, la verdad es que también podría encajar con el tipo de exantema que presenta el niño.

    Creo que me inclinaría más a pensar en una causa infecciosa, dado el contexto clínico del cuadro...pero, la verdad es que de momento no me atrevería a mojarme del todo con un diagnóstico definitivo...

    Tengo curiosidad por saber más datos del caso!!!!

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  10. Respondiendo a las preguntas planteadas en torno a la anamnesis:

    No ha sido vacunado recientemente, pero sí tiene el calendario vacunal completo.
    Tampoco cuenta otra ingesta de fármacos nuevos a excepción del Ibuprofeno que se había tomado sólo un par de días antes, en el momento de la adenopatía.
    No cuenta viajes recientes al campo ni a lugares exóticos, sin picadura de ningún tipo de insectos.
    Tampoco ningún brote epidemiológico actual.
    No ha estado en contacto con ningún niño enfermo.
    Simplemente a destacar, cuenta una exposición al mercurio una semana previa a la consulta en las prácticas del instituto y toma de Ibuprofeno los 2 días previos que empezó a tomar a raíz de la adenopatía.

    La erupción corporal era en forma de foliculosis iniciando en las mejillas y extendiéndose progresivamente hacia el resto del cuerpo incluido plantas y palmas, predominando en la zona de extensión de brazos y piernas. No se observan signos de sobreinfección.
    También asociaba ligero prurito.
    El paciente presentaba buen estado general sin afectación sistémica.
    No tenía afectación mucosa.

    Se le solicitó una analítica donde destacaba simplemente una neutrofília de 9500 y una PCR de 158.El resto fue normal.
    Se le pidió una ECO cervical: algunas adenopatías laterocervicales bilaterales no mayores de 13 mm. Destaca adenopatía de 27x12 mm, con vascularización conservada laterocervical izquierda. Espacios supraclaviculares normales.
    La Rx tórax fue normal.
    Se le pidió también serología de Toxoplasma, CMV, VEB y Lues resultando todas ellas negativas.
    Tras descartar estas infecciones y ante las características de las lesiones, se decide hacer interconsulta a Dermatología quienes deciden realizar una biopsia cutánea: compatible con PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA.

    Durante su estancia hospitalaria el paciente evolucionó favorablemente con desaparición de las lesiones de la misma manera de la que aparecieron. No recibió ningún tratamiento específico, simplemente tratamiento sintomático.

    La pustulosis exantemática aguda suele iniciar de forma brusca con fiebre alta y aparición casi simultánea de una exantema. Suele ser debida a fármacos, pero también a enfermedades infecciosas o por HIPERSENSIBILIDAD LA MERCURIO. Las lesiones se inician con frecuencia en cara o áreas intertriginosas y se diseminan a las pocas horas. Son pústulas no foliculares pequeñas, menores de 5mm sobre una base edematosa y eritematosa.a veces pueden producir prurito y rara vez tiene afectación mucosa. Las lesiones suelen curar en un periodo menor a 15 días espontáneamente.
    El diagnóstico diferencial se haría con una psoriasis pustulosis que se presenta de la misma manera, siendo la única forma de diferenciarlas mediante biopsia.
    El pronóstico es bueno y el tratamiento sería la retirada del fármaco o la exposición, antihistamínicos para el prurito y corticoides en los casos graves aunque no suelen ser necesarios.


    Espero que os haya gustado... Muchas gracias!!

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  11. Yuhuuuuuuuuuuuu!!!!! Un caso súper chulo! Mañana publicaremos el siguiente caso, para dar tiempo a leer éste :)

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  12. Agradezco a Carla este caso tan interesante y felicito a Sandra por su certero enfoque diagnóstico. Animo a los demás residentes a participar porque es gratificante y didáctico.

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  13. ¡Muy chulo! ¡Muy bien, Sandra! Aprovechando este caso, rescato y publico una sesión que hice de R2 sobre historia clínica y exploración física en Dermatología. ¡Espero que os guste!

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  14. Muy interesante el caso Carla! Gracias! Siento no haber podido participar... voy a ponerme las pilas a partir de ahora!

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