jueves, 17 de agosto de 2017

domingo, 13 de agosto de 2017

Ancianos frágiles y atención domiciliaria

Compartimos unas entradas de No Gracias sobre el libro de John Sloan"A better pill" que tiene que ver con la atención a la fragilidad, desde una perspectiva muy sensible, reflexiva y lúcida y la importancia y pertinencia de potenciar la visita domiciliaria.



De cómo la biomedicina está fallando a los ancianos.

Por John Sloan

http://www.nogracias.eu/2017/04/06/de-como-la-biomedicina-esta-fallando-a-los-ancianos-por-john-sloan/


John Sloan es un médico de familia canadiense, experto en ancianos frágiles y que solo hace visitas a domicilio, que en 2009 escribió un libro importante: “A bitter pill: How the medical system is failing the elderly”.


https://sunshiners.ca/who-am-i/


Edita un blog llamado “Sunshiners: Frail Old People Living At Home”.
Define sunshiner (“el que ve la luz”) como aquel anciano frágil que tiene alguna de estas características:
1- Está cerca del final de la vida.
2- Todos los días necesita ayuda para llevar a cabo alguna actividad básica de la vida diaria
3- No quiere ser una carga
4- Tiene problemas para moverse, problemas con la memoria, o ambos.
5- Le preocupa más la calidad que la cantidad de vida
6- Toma demasiados medicamentos.
7- Desea evitar el hospital.
En el primer capítulo de su libro “The fragile elderly” intenta definir de qué trata este concepto, huyendo de los academicismos: persona mayor, normalmente por encima de los 80 años, que ha comenzado a perder funcionalidad, autonomía o capacidad de autogobernarse, por problemas físicos, mentales o ambos.
Es en este momento cuando las prioridades comienzan a cambiar:
Olvida las visitas al cardiólogo cada 3 meses para comprobar que la medicación preventiva prescrita está funcionando. Pasa de las citas con el reumatólogo para comprobar que la densidad óseas está bien. Evita las consultas con el atareado médico de familia que acaban con dos medicamentos nuevos, tres interconsultas a especialistas o más analíticas y pruebas. La buena noticia es que un anciano frágil por fin tiene tiempo para si mismo”

Sloan muestra a continuación por qué la medicina y la atención sanitaria convencional dejan de ser útiles a los ancianos frágiles enumerando unos “principios para atender la fragilidad” (la expresión es nuestra):

1- Los ancianos frágiles tienen múltiples enfermedades que no pueden manejarse una a una
2- Los ancianos frágiles tienen dificultades para moverse con agilidad o pensar con claridad, lo que pone muy difícil atender adecuadamente las demandas de un sistema sanitario atomizado en especialidades, de difícil acceso físico y mal adaptado a personas con problemas de memoria o concentración.


3- La funcionalidad se convierte en el principal problema y prioridad de los ancianos frágiles en el día a día. Nada tiene tanta importancia como poder hacer actividades esenciales: mantener la ingesta, la limpieza personal o del hogar, aprovisionarse de comestibles, ser autónomo para la micción o la defecación, etc. Para todo ello, en mayor o menor medida, necesitará ayuda.
Una necesidad básica no cubierta es la puerta de entrada a problemas más graves, que llegarán antes o después.
La atención sanitaria se queda en un lejano segundo puesto como herramienta para ayudar a mantener las necesidades diarias”
Priorizar la función significa que cualquier intervención sanitaria que pueda contribuir a limitarla debe retirarse o evitarse. Por ejemplo, todas aquellas relacionadas con la prevención, desde fármacos a pruebas. Para Sloan no se pueden correr riegos:
Cualquier tratamiento farmacológico o prueba diagnóstica que pueda empeorar la función por efectos secundarios u otros problemas asociados debe ser “tirada a la basura”. La función es siempre lo primero”


4- Cualquier crisis es siempre de funcionalidad. Muchos problemas médicos de los ancianos frágiles son menores desde un punto de vista fisiopatológico (una infección respiratoria, una diarrea, una infección de orina, una caída..) pero se convierten en graves porque afectan a la funcionalidad. La respuesta del sistema de salud suele ser ir enfocada a la solución del problema médico, olvidando priorizar la funcionalidad.
Casi ninguno de los problemas médicos de los enfermos frágiles necesitan los recursos de la medicina científica y altamente especializada (“medical rocket science”). Cada uno de ellos puede empeorar la dependencia funcional, esa persona necesita un apoyo rápido e integral a su función y, normalmente, una buena atención de un médico de familia en su domicilio”


Una crisis de función no necesita un ingreso hospitalario (que muchas veces solo empeora la funcionalidad) sino apoyo a las actividades básicas y una atención médica que debe ser efectiva pero, con frecuencia, nada compleja.
Justo lo contrario de lo que hace el sistema sanitario hoy con los ancianos que se enfrenta a estas “crisis de función” con herramientas médicas destinadas a enfermedades graves.


5- El confort es la segunda prioridad tras la función. Sloan define confort como “ausencia de miseria física, psicológica o social”:
Una de las cosas que más me molestan es ver como en los hospitales se sacrifica el confort por las prioridades médicas… Se nos ha enseñado que en nombre de la salud hemos de sacrificar el decoro. No estoy de acuerdo”


6- Los enfermos frágiles son todos distintos. No solo distintos entre si, sino muy diferentes a los enfermos más jóvenes.
Por eso, la medicina científica no nos sirve”, dice Sloan.  
Decidir qué medicamento será útil con un anciano frágil no es una cuestión que resuelvan las Guías de Práctica Clínica o los protocolos.
En general el criterio que propone Sloan tiene que ver con la respuesta que hagamos a una única pregunta:
¿mejorará este fármaco la funcionalidad o el confort?”
Normalmente, explica Sloan, estos pacientes necesitan muy poca medicación


7- La respuesta a la medicación es impredecible. No tenemos ni idea de cómo va a responder un paciente anciano frágil a un medicamento:
Cualquier médico que piense que la incertidumbre en relación con la eficacia de los medicamentos prescritos a estos pacientes puede ser resuelta mediante la adherencia a las GPC, está soñando” 
Cualquier intento de tratar “según protocolo” es estúpido, dice Sloan. Hay que ser muy prudentes con los medicamentos, sobre todo con los fármacos con un objetivo preventivo. Y la única manera de monitorizar el efecto de los fármacos en enfermos con dificultades para desplazarse y problemas de memoria es en el domicilio
La heterogeneidad produce más incertidumbre”


8- Las enfermedades nunca dan la cara como nos han enseñado a los profesionales sanitarios. Cuanta más fragilidad, más presentaciones atípicas de las enfermedades. El síntoma común más frecuente es la pérdida de función.


9- Todos los ancianos frágiles son enfermos terminales, es decir, les queda poco tiempo de vida. Y ninguna de estar personas va a mejorar sino que va a empeorar de manera irremediable mientras se acerca el final. Cada crisis impactará en su función y las soluciones que se busquen para solventar los problemas médicos  que las provocan (muchas veces menores) pueden empeorarla aun más. 
Para Sloan es muy importante que los profesionales sean tan conscientes de esto como lo son en el caso de enfermos con cáncer: 
Ten en cuanta que todos morimos. Nadie sabe cuándo pero los ancianos frágiles lo harán muy pronto.. Y la mayoría de ellos, lo saben”


Y concluye Sloan el capítulo:
He intentado explicar que debemos utilizar con mucho cuidado los medicamentos, priorizar siempre la funcionalidad y el confort, y enfrentarnos a las crisis de manera muy individualizada y creativa, normalmente con una medicina no compleja y, a poder ser, en el domicilio”


¿Por qué no lo hacemos?

viernes, 11 de agosto de 2017

miércoles, 9 de agosto de 2017

La importancia de reivindicar la isoapariencia de los fármacos



En el editorial de la revista Atención Primaria  se informa sobre la importancia de la isoapariencia de los fármacos , la propuesta de normativa y se aboga por su difusión y reivindicación .
Parece que es un buen momento y se pueden dar las condiciones para que  se consiga y poder lograr una disminución de errores, sobredosificaciones, muchos de ellos con resultado fatal para los pacientes y contribuir a mejorar la seguridad de dichos pacientes
 

martes, 8 de agosto de 2017

¿Hay que terminar las pautas de antibióticos?¿ocasiona más resistencias bacterianas?


En la sección de ciencia del periódico El Mundo aparece un artículo que hace referencia a una publicación rompedora e innovadora del BMJ sobre la importancia de ir acortando las pautas de antibióticos para tratar muchos de los procesos infecciosos bacterianos que con más frecuencia vemos en las consultas.
Y cuestiona la práctica de indicar completar las pautas antibióticas  en aras de evitar resistencias bacterianas. Pues parece que la evidencia demuestra que el no terminar las pautas no genera más resistencias.

Ponemos los dos enlaces, puesto que incluso contiene recomendaciones de pautas y tiempo de duración del tratamiento antibiótico de distintas patologías infecciosas.

http://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2017/07/27/5978ca83e2704efb638b45cf.html

http://www.bmj.com/content/bmj/358/bmj.j3418.full.pdf

jueves, 20 de julio de 2017

EL USO DE ANTIBIÓTICOS


Actualmente, supone un importante problema a nivel mundial el  creciente empleo  de ATB (antibióticos), el aumento de  las resistencias y la falta de alternativas de nuevos tratamientos ATB.
En España, este problema se  agrava, siendo   las tasas de resistencia  muy superiores a otros países.
Con tal fin revisamos la última entrada de la Guía terapéutica de la SEMFYC.( sociedad Española de medicina familiar y comunitaria)
El documento nos plantea  tres preguntas, y  de qué manera el médico de familia puede contribuir a mejorar esta situación.
Es una realidad que la consulta de atención primaria supone un reto para la reducción de su empleo. Por un lado  la incertidumbre que se  maneja, la carga asistencial, los tratamientos empíricos y las demandas que  los pacientes en ocasiones esperan de nosotros .

1.      ¿Es necesario el uso de ATB?

Desde el documento de la SEMFYC se revisan diferentes situaciones, frecuentes en atención primaria, así como  las recomendaciones de diferentes sociedades internacionales.
Distintas validaciones diagnósticas que nos pueden ayudar a completar la exploración y limitar el uso de ATB (Criterios de Centor),  pruebas detección rápidas .etc



2.      ¿Cómo interpretar de forma correcta el cultivo y el antibiograma?

El antibiograma nos aporta una información cualitativa en función de valores estándar, y define la sensibilidad y  la resistencia de los diferentes gérmenes, para predecir la  eficacia clínica. Por otra parte nos ofrece  una información cuantitativa que nos ayudara  a  seleccionar  la mejor dosis y vía de administración


3.      ¿Qué ATB elegir de forma empírica?

 Preguntas claves a la hora de elegir un tratamiento de forma empírica

       ¿Qué patógenos suelen ser responsables de ese tipo de infecciones?
       ¿Qué antibióticos suelen ser activos frente a esos patógenos en nuestro medio?
       ¿Qué antibióticos alcanzan niveles terapéuticos en la zona de la infección?
       ¿Tiene el paciente alguna característica que pueda determinar la elección de un ATB u otro?
Otras consideraciones:
Desde el fármaco: La  OMS ha publicado la 20ª edición de su listado de medicamentos esenciales donde los ATB aparecen agrupados en 3 categorías: uso prioritario, supervisados y los reservados
Desde el diagnóstico: siguiendo  las recomendaciones que proponen protocolos, guías de práctica clínica, etc.
Enlaces a esta entrada 


domingo, 16 de julio de 2017

EL USO DE OPIODES

Esta última semana, en Hemos leído, encontramos una revisión muy interesante sobre el incremento del consumo de opioides .
Un reciente informe del CDC ( Center for Disease control of prevention) sobre el consumo de estos medicamentos en EEUU   destaca que se ha triplicado desde 1999, aunque sí existe una disminución entre los años 2010 al 2015.
Este aumento en el consumo es debido a la utilización para el dolor crónico no canceroso. Hasta estos momentos se había utilizado para el tratamiento del dolor agudo severo, el postquirurgico y los cuidados paliativos. Lo cual supone un aumento en la prescripción, así como en el tiempo de tratamiento e incremento de las dosis.
Respecto a los datos publicados en España, nos remite al Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales de la agencia Española de medicamentos con un incremento del 83,5% en el periodo comprendido entre los años 2008 al 2015 sin que se observe un punto de inflexión.
En la Comunidad Valenciana el Fentanilo y el Tapentadol fueron los de mayor incremento de consumo entre los periodos de 2008 al 2014 .
 Un 51,3% se utilizan en situaciones no aprobadas en ficha técnica.
Ante esta situación cabe preguntarnos :
  • ¿ Hemos dejado de utilizar la escala analgésica de la OMS ? Con su escalada terapéutica.
  • ¿ Consideramos otras posibilidades para este dolor crónico , o directamente entramos en la prescripción de opioides?
  • ¿Somos consciente de los efectos secundarios , interacciones y riesgos de los opioides fuera de los cuidados paliativos ?
Remitimos a la plataforma
http://www.hemosleido.es/2017/07/12/incremento-del-uso-de-medicamentos-opioides/ para ampliar la información
Y aconsejamos la lectura de una entrada de enero de 2016 del blog del  grup del medicament en que se planteaba si una buena idea como es la escalera analgésica de la OMS  se nos ha ido de las manos , referenciando también una publicación al respecto del BMJ

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2016/01/a-proposito-de-la-escalera-analgesica.html